清初張璐
來源：醫學教育網發布時間：2012-11-03
張璐（1617～約1699）字路玉，晚號石頑老人，江南長州人（今江蘇蘇州）。生于明萬歷四十五年，卒于清康熙三十八年，即公元1617～1699年間，享年八十二歲。與喻昌、吳謙齊名，被稱為我國清初三大醫家之一。張氏早年習儒，在明末戰亂時期，曾隱居于洞庭山中十余載，專心鉆研醫術。其學習態度非常認真，自少壯至老年業醫六十余年，孜孜不倦，及至老年，仍認真做學問，故一生著述頗多。著有《傷寒纘論》、《傷寒緒論》、《傷寒兼證析義》、《張氏醫通》、《千金方衍義》、《本經逢原》、《診宗三昧》等。出身于仕宦之家，自幼習儒，兼攻醫學，明亡后棄儒業醫，隱居太湖洞庭山中10余年，以著書自娛。對《傷寒論》很有研究，集30余年研究所得撰《傷寒纘論》、《傷寒緒論》各2卷。還編成研究脈診的《診宗三昧》1卷、探討孫思邈組方用藥的《千金方衍義》30卷，闡發藥性理論的《本經逢原》4卷。還仿照王肯堂《證治準繩》的體例，匯集古今方論，附以醫案，編成《醫歸》16卷，后改名為《張氏醫通》。其子張登、張倬亦習醫，皆有著作。
張璐在傷寒的研究中，認為傷寒與雜病，是可分而不可分的。他十分反對“傷寒以攻邪為務，雜病以調養為先”的世俗之見。認為攻邪調養，在各類病中均有側重，兩法在傷寒與雜病中可以互相應用。這一看法，頗為正確。蓋傷寒之病雖為邪氣主病，但邪氣存在必然徒傷正氣，導致正氣虛衰，因而傷寒一病，亦可根據其臨床表現，采用雜病扶正之法。反之雜病亦有因邪而至者，亦可依據傷寒攻邪之法加以治療。其研究傷寒的重要觀點，強調“陰陽傳中”為其綱要，即三陽為表，三陰為里，傳經屬熱，直中屬寒。若將陰陽傳經與直中分辨清楚，再分析屬六經中何經，屬何臟腑以及分析表里寒熱，進行辨證，則能綱舉目張。對于《傷寒論》的六經分證，張氏認為在太陽初病之時，可分為風傷衛、寒傷營、風寒兼傷營衛三證。風傷衛則用桂枝湯，寒傷營則用麻黃湯，風寒兩傷營衛則用青龍湯。
至于邪在于腑，有在陽明胃腑者，有在少陽之腑者。邪熱入胃，萬物所歸，可用攻下之法。若邪未結實而早下，則有結胸、痞硬、挾熱利等變證，因此傷寒家有下不厭遲、汗不厭早之說。又有發汗不開，不可攻里之戒。邪在少陽之府，又有在膽與在血府之不同，雖治法有所區別，但治少陽全在于重視胃氣。總之，邪在三陽，有在經在腑的區別。邪傳三陰，則從太陰而少陰而厥陰，但傷寒傳經之證，皆是熱邪。若無邪熱之蒸騰，則萬無傳經之理。三陰經中有陰邪，由于陰主靜，故不能傳經。因此三陰寒證，均與少陰有關。厥陰之寒是由少陰虛寒而至，因此也用干姜、附子等合少陰以溫之，所謂肝腎同一治。而太陰之病，亦可用四逆湯之類，也說明是命門火衰，火不生土所致，因此也要兼溫少陰。張璐認為三陰寒證，當以少陰為中心，即所謂治病必求于本。
張璐臨床經驗豐富，其論血證自成系統，頗有見的。他認為，血之與氣，異名同類，都由水谷精微物質所化生。氣為血之引導，血為氣所依歸。故而，研究討論血證，不能離開人身之陽氣，而應時刻重視氣血的關系。其次，對血證病機的認識，張氏強調氣逆火旺與陽微火衰兩方面。其認為出血之機理，多由于人體稟賦有所偏盛，再加上勞役過度，損傷人之陰精陽氣，致使血從偏傷偏衰部位而出，形成血證。或由于臟氣之逆，或由於腑氣之乖，致使臟腑氣機失調。氣行則血行，氣逆則血逆，血隨氣逆，亦可致病。或陰虛則火旺，火旺則動血，血隨火性炎上而上溢，而致出血�；蛴捎陉栁⒍鹚�，火衰則陽氣不能統攝血液，致使血液下脫而致出血�？傊�，出血之病機，張氏從虛實兩方面來闡發，注重氣與火兩方面，或為氣虛，或為氣逆，或為實火，或為虛火，綱領扼要，抓住要點。
對于血證的治法，張氏十分強調要根據人體的陰陽偏盛偏衰來辨證治療。認為過用苦寒之品，雖能取效于一時，只是對實火之證有效。對于陰不制陽的虛火證雖可取效于—時，但其不能補陰制陽，久服之亦會出現使虛陽愈衰而生變證。若對于陽虛之證用之則犯虛虛實實之忌，更使陽氣衰微，以致亡陽而不救。他十分重視行血破瘀之法。認為不論血溢血瀉，諸血妄行之證，在其病始之際，宜以行血破瘀之劑，折其銳氣，然后區別加以治療。如果驟加止藥，每使敗血留積，成為瘀血之根，時常反復發作，為害非輕，后患無窮�？傊�，張氏治療血證，注重心肝脾三經用藥，反對涼澀，注重溫通，是其特點。在具體治療用藥時，吐血者，初起多主張用大黃下之，蓋血從上行為逆，下行為順，而大黃涼血行血，引熱下行，使胃熱下行，則上逆之吐血可望得止。但對于亡血虛人，不可用此法，以防更虛正氣。對于善后調理，張璐十分推崇歸脾湯。蓋心主血，脾統血，肝藏血，善后調理當重視三經用藥，歸脾湯恰如其法，故為張氏所習用。
歷代醫家強調痢疾多屬熱證，張璐則不以為然，認為屬寒屬熱者均存在。而且不能認為痢疾下白沫者均屬寒，痢疾下血者也不能就以為熱，臨床還應當仔細辨別。若下痢而有血者，當從其血色的紫暗與鮮艷來辨識。若血色鮮紫濃厚者，當屬熱��；若血色瘀晦稀淡，或如瑪瑙色，則屬陽虛不能制陰。二者治療不同，前者屬熱，故可用黃連、大黃之類寒涼藥物。若陽虛不能制陰的血痢，當以溫理其氣為主，氣行則血可攝。若妄用疏利之法，使人身之津液隨之而下，則血不能止，若妄用苦寒之藥，則更傷其陽，致變證百出。對于陰虛下痢，身熱則邪熱更甚，陰血更傷，故其病多危。與傷寒下痢不同，傷寒陰證，易傷陽氣，故見身熱手足溫為陽氣回復而可治，見有厥逆不返為陽絕主死。此外，挾邪之痢與時行疫痢亦有身熱，治當去其邪氣，邪氣去則身涼痢止，其病自愈。
張璐研究傷寒，又重視于幾種溫病的辨識，并注重舌診在傷寒辨治方面的應用，對以后溫病學的發展，產生一定的影響。對雜病的治療，重視辨證，擅長溫補，成為明清時期溫補學派的醫家之一。正是由于張璐在學術上的較大影響，故而后人稱其為清初醫學三大家之一。
