臨床醫學學術動態：創傷性顱腦損傷治療新進展
來源：中華考試網發布時間：2012-04-17
一、顱腦損傷以及損傷機制
創傷性顱腦損傷，仍是影響健康的主要問 題。美國每年就診病人達200萬以上，其中約7500人致死，125000人致殘。英國每年達100萬以上，死亡率為9/10萬，占住院全部死亡數的1%；15%～20%的死亡者年齡，在5～35 歲之間。損傷的原因大多為墜落傷，其次為斗毆和交通事故。目前腦損傷的嚴重程度不斷加重， 交通事故在其中有主要作用：雖然其引起的顱腦損傷占住院病人的13%，但死亡率卻高達58%.
目前認為創傷性腦損傷，起初僅為部分性損傷，但以后數小時至數天內會有許多繼發性損 害。Graham等發現，創傷性腦損傷（TBI）死亡病人的90%，有缺血性改變，是 繼發損傷的主要機制。顱內壓（ICP）增高的原因，在沒有血腫的損傷后24～36小時內的急性期，大多為細胞毒性水腫，少數為血腦屏障損害引起的血管源性水腫，而血管充血引起的腦腫脹比以往認為的作用要小得多；在急性損傷的后期，或在第3天終末或第4天開始，ICP升高的原因又可能是血管充血，因為腦血流（CBF）第2或3天已有增加，而血腦屏障的完整性在損傷后12～24小之內也已經恢復。當ICP升高時，顱內緩沖最快的是腦內血液體積，其次是腦脊液。當緩沖能力耗竭時，ICP就會急劇增加。當ICP在增加到20～25mmHg（1mmHg=0.13kPa）以上時，便可以迅速升高至很高的水平。如果ICP增加超過平均動脈血壓（MAP），就會對腦灌注產生液體靜力學性阻塞，數分鐘便可引起腦的死亡。
二、顱腦損傷治療原則的進展
輕型顱腦損傷的數量遠遠多于中、重型，其中仍包括一些需要神經外科處理的危險病人。1993年Stein和Ross首次提出，將輕型顱腦損傷進一步分為輕微型和輕型，目的是將危險性增加的患者鑒別出來并給予有效處理，這樣可以為很多國家減少嚴重的資源負擔。（1）輕微型病人：沒有意識喪失或健忘，GCS為15分，機敏反應和記憶力正常，沒有局灶性神經系統功能障礙，且沒有可觸摸到的凹陷性骨折。一般可以在告知有關顱腦損傷注意事項后，準其回家。但應收住院的適應證為：有顱腦以外損傷；年齡很小或很大；家中沒有可靠的照看人；有潛在嚴重的內科性疾病需要治療等。（2）輕型病人具備下述一個以上特點：小于5分鐘的短 暫意識喪失；對出事情況有健忘；GCS為14分；機敏反應和記憶力受損；可觸摸到凹陷骨折。輕型病人都應迅速獲取CT掃描結果。CT掃描未見顱內病變也沒有其他住院適應證時，告知病人有關顱腦損傷注意事項后，可準回家；CT掃描發現顱內病變，或還有上述住院適應證時，應迅速進行是否手術的評價。另外還特別提出，住院時GCS為13分的病人，都應按中型顱腦損傷處理收住院，因為這些病人中，有40%CT掃描可見顱內異常；約10%需神外手術。1997年Hsiang等，同其他學者一樣，進一步提出將原來認為的輕型顱腦損傷再分為兩型：輕型和高危性輕型顱腦損傷。輕型病人：GCS為15分，頭顱X線檢查無骨折。高危性輕型顱腦損傷：包括GCS為13和14分所有病人，以及GCS為15分中頭顱X線檢查有骨折者。按這種新分類，前者病人沒有接受任何手術處理（包括ICP監測器的安置和開顱血腫清除術）；而后者約10%接受了手術。用X線檢查有無頭顱骨折更切合實際。
嚴重創傷性腦損傷初期治療的目標，是防治區域性或全腦性的缺血。降低顱內壓，改善腦灌注壓（CPP）以及腦血流（CBF），是治療顱腦損傷的重要方面。在一定條件下和一定時間內使用巴比妥鹽和中度低溫等治療，可以降低腦代謝，減少CBF需要量，降低顱內高 壓（ICH），又是治療某些嚴重顱腦損傷的重要補充方法。創傷7天之內 ，應為非癱瘓（nonparalyzed）病人提供靜止代謝消耗的140%，而為癱瘓病人應提供100%，其中15%熱量應為蛋白質，經胃腸或非胃腸給養均可。使用苯妥英納和卡馬西平，對防止早期創傷后抽搐有效，但不適于作晚期抽搐的預防性治療。
三、重型顱腦損傷改善腦血流減輕腦缺血的治療
目前公認，建立并采用一種創傷系統（trauma system），是減少重型顱腦損傷死亡率的重要措施。每一系統內容，涉及醫院前的現場，住院前的醫院內轉運，或（和）醫院內ICU環境下等幾個環節，均根據當時研究結果而成，由當時認為最為合理的具體處理步驟和方法所組成。每一處理方法，都是下述近來形成的顱腦損傷CPP處理理論中某一方面的具體體現。一般認為，通過對當時創傷系統的認識，可以了解重型顱腦損傷系統處理的步驟，具有重要意義。
據創傷性昏迷資料庫的研究表明，重型顱腦損傷的死亡率從70年代后期的50%左右下降到近期的36%，重要原因就是采用了一種“加強處理方案”。醫院前的“創傷性高級生命支持系統”，醫院中的“重型顱腦損傷的處理指南”，以及“歐洲腦損傷聯合體成人重型顱腦損傷處理指南”，都是創傷系統的典型代表。雖然各自闡述的內容和側重面有所不同，但均試圖采用切實可行的方案，保證穩定而充分的通氣和循環，以達到防治腦繼發性損害的目的。在每一系統中，對早期氣管插管，迅速將病人轉運到條件適宜的治療單位，進行迅速而及時的復蘇，早期CT掃描，及時清除顱內血腫或挫傷等占位病變，以及最后在ICU環境內接受極為具 體的處理等方面，都給予了特別強調。
重型顱腦損傷病人在轉運中，可以給予鎮靜和肌肉松馳性藥物，以及通氣方面的處理。不應常規預防性使用甘露醇，因為低血壓病人有低血容量危險。也不應常規使用過度通氣降低PCO2，這樣可加重腦的缺血。但在小腦幕切跡疝臨床體征出現時，就應該使用過度通氣和甘露醇。還應注意，有低血容量的顱內高壓病人，僅在血容量復蘇（volume resuscitation）充分的情況下才能使用甘露醇，以防血壓的驟然劇降。
世界上主要顱腦損傷治療中心，目前都在使用ICP監測進行指導治療，已成為重癥治療措施中不可缺少的組成部分。在重型顱腦損傷治療中，ICP監測的目的在不斷發展。在1977年至1982年以后一段時間內的治療注意力，幾乎都集中在ICH本身的處理上。一般認為正常ICP，在0～10mmHg（0～136mmH2O）之間。認為正常ICP的絕對上限值為15、20或25mmHg的作者都有，但多數認為20mmHg“合理”，且當ICP超過上限值時，應給予處理。但實際上，在治療ICH的各種情況下，不可能使用一個固定的域值，應該參考臨床特點和CT掃描來對ICP進行解釋。例如在有顱內占位病變情況下，ICP在20mmHg時可以引起小腦幕切跡疝。可是在彌漫性腦腫脹情況下，ICP高達30mmHg時仍能維持足夠的腦灌注。以往對不同嚴重程度的ICH、降顱壓方法以及使用降顱壓的條件等都不加選擇，而單純追求降顱壓的效果，比如過度通氣，巴比妥鹽藥物和低溫治療等，反而常常引起病情的惡化。1990年以后的近期研究，開始強調CPP處理的重要作用。根據ICP和血壓監 測確定CPP （CPP=ICP-MAP），是保證CBF的最重要因素之一。將各種降低ICP的方法作為改善CPP的必要手段，以改善CBF為目的。1993年Ros ner根據理解ICP各種現象必需的基本生理和病理生理概念，結合以往Poiseuille氏法則，重新限定 了CBF是CPP，血管半徑（r）和血液粘滯度（n）的函數，其關系即為：CBF=CPP*r4/n .
