臨床醫學學術動態：COPD患者的機械通氣管理
來源：中華考試網發布時間：2012-04-17
COPD是一種進展緩慢的氣流受限性疾病，其氣流受限部分不可逆。治療目標是阻止病情發展、減輕癥狀、增加患者運動耐量、提高健康水平、防治并發癥、預防和處理急性發作、降低死亡率。
目前對COPD的治療集中于兩方面：阻止病情進展和處理急性發作。機械通氣在這兩方面均有重要價值。
患者在COPD急性加重（AECOPD）期由于疲勞、缺氧、CO2潴留、呼吸肌功能下降等原因而出現呼吸衰竭，此時機械通氣可降低呼吸功、緩解呼吸肌疲勞、降低體內CO2水平、改善低氧。機械通氣的原則是盡可能避免插管，避免有創機械通氣。
目前，我們在無創正壓通氣（NIPPV）治療COPD方面已積累了相當成功的經驗。NIPPV已被公認為AECOPD急性呼吸衰竭（ARF）的標準治療。吸氣壓力水平一般設定為15 cmH2O，呼氣末正壓（PEEP）＜5 cmH2O，用以抵消內源性PEEP，吸氧濃度低于50%，維持氧分壓（PO2）在55～75 mmHg.
盡管NIPPV可降低COPD患者插管率，提高生存率，但并非對所有ARF患者都有效。一項單中心臨床研究表明，NIPPV對于拔管后48 h內出現呼吸窘迫的患者有害。另外可在行NIPPV模式1 h后重新評價動脈血氣，若無改善，則應停止NIPPV并插管。
對AECOPD期接受有創通氣的患者，當呼吸衰竭得到一定程度緩解但尚未達到傳統撤機標準時，予早期撤機并代以 NIPPV，從而減少有創通氣時間，這被稱為有創-無創序貫通氣。序貫通氣可減少有創通氣時間及相關并發癥，縮短住院時間。
當NIPPV無效時，須使用有創通氣。通氣參數設置有以下原則：遵循肺保護性通氣策略，按6 ml/kg理想體重設定潮氣量，可采用輔助（A）/控制（C）模式。注意平臺壓不能大于35 cmH2O，吸氣時間為0.7～1秒。可根據體內CO2水平調節潮氣量在5～8 cmH2O.
COPD穩定期患者亦存在呼吸肌疲勞，并常伴睡眠障礙（夜間總睡眠時間減少、覺醒次數增加等）。因此，理論上COPD穩定期患者長期、特別是夜間接受NIPPV 應當是有益的。
無創呼吸機的應用指征為：患者有癥狀（疲勞、呼吸困難、晨起頭疼等）并滿足下述生理指標之一，即① PaCO2≥55 mmHg；②50 mmHg≤ PaCO2 ＜ 55 mmHg，且夜間動脈血氧飽和度（SaO2）≤88%持續5分鐘以上，吸氧流量≥ 2 L/min.③50 mmHg≤ PaCO2＜55 mmHg，因高碳酸血癥性呼吸衰竭需住院次數≥2次/年。
但是，目前幾項隨機臨床試驗的結論相互矛盾，還需更多循證醫學證據。
