臨床醫學學術動態：胰腺包塊的診斷與處理策略
來源：中華考試網發布時間：2012-04-17
在臨床上尤其是手術中，胰腺包塊的診斷與處理常常是棘手的問題，錯誤的診斷和不恰當的處理往往會帶來嚴重的后果，如導致患者承擔不必要的擴大手術風險或惡性腫瘤漏診等。因此，筆者提出一套經臨床證實可行的方法。
胰腺包塊的診斷
癥狀體征 胰頭包塊可致膽道梗阻和梗阻性黃疸，但因包塊性質不同，膽道梗阻發生、發展的規律有所差別。進行性加重的梗阻性黃疸以胰頭癌和膽管下段癌多見。慢性梗阻、膽總管擴張明顯、膽紅素不升高或輕度升高以良性包塊多見。急性胰腺炎后無菌性胰腺壞死者可出現膽道梗阻和黃疸，但存在波動性。其他腫瘤如良性內分泌腫瘤、低度惡性黏液性腫瘤常不伴膽道梗阻。
腫塊型慢性胰腺炎常以上腹部發作性絞痛為特征，疼痛時常伴血清淀粉酶和脂肪酶升高。胰腺癌在突破癌包膜前無明顯癥狀或僅有上腹部不適、隱痛，當腫瘤突破包膜發生浸潤時，疼痛較重，以安靜或夜間更明顯。導管內黏液性乳頭狀瘤或癌可因胰腺導管梗阻而發生急性胰腺炎導致上腹部疼痛。內分泌腫瘤和其他低度惡性腫瘤如黏液性瘤或腺瘤等常無明顯疼痛癥狀。
在發現包塊前數月出現血糖升高或診斷為糖尿病，包塊多為惡性。但在長期糖尿病基礎上發生的胰腺包塊，應注意炎癥性改變。
影像學 各種包塊的CT及磁共振成像（MRI）表現不盡相同。晚期胰腺癌表現為包塊邊界不清的低密度改變，可能浸潤胰周或包繞胰周血管。局限于胰腺內的癌性包塊表現為邊界不清的低密度改變，可致膽管或（和）胰管梗阻性改變。內分泌腫瘤表現為邊界較清楚的實性包塊。黏液性和漿液性腺瘤表現為邊界清楚的低密度包塊。慢性胰腺炎包塊常伴胰管擴張和結石，甚至胰內潴留性囊腫，糖尿病引起的胰腺炎性包塊在影像學上難與胰腺癌鑒別，但癌抗原19-9（CA 19-9）常不升高或輕度升高。急性胰腺炎后無菌性胰腺壞死表現為胰頭低密度灶，但患者近期或近年有急性胰腺炎病史。
超聲內鏡（EUS）對判斷胰腺包塊及是否浸潤有較高準確性，可同時獲取組織，但量少不足以做出準確病理判斷。
包塊的術中處理策略
術中對胰腺包塊的定性診斷是最后、也是最關鍵的環節，術者應根據術前判斷，結合術中探查做出處理。
胰腺淺表包塊 如果包塊有完整包膜，應沿包膜完整切除，如果無明顯包膜，也應通過切除部分正常組織獲得完整切除，并送病理檢查。
