整形外科常規-病案記錄
來源：網絡發布時間：2009-09-21
體檢
除與普通外科檢查相同外，應特別注意下列各項。
1．一般檢查
（1）全身皮膚的質（如皮膚色澤、毛發分布、皮下組織多寡、有無皮膚病等）與量（如健康皮膚面積的大小等）。
（2）全身各處瘢痕的分布、面積大小，有無增生與形成瘢痕疙瘩傾向，以及可供利用的供皮區等。
（3）先天性畸形，應特別注意有無內臟及其他部位畸形。
2．局部檢查 應重點檢查局部畸形的范圍與性質（如組織移位、增生或缺損等），局部病變對周圍組織功能與形態的影響，各種運動姿態下詳細檢查（包括尺量、測量角度、兩側對比等）關節、肌肉、神經功能障礙程度，有無感染病灶。
3．局部情況宜繪圖說明照像。如有條件就照像。
實驗室檢查
除常規檢查及測出血、凝血時間外，凡須在全身麻醉下進行長時間手術者、廣泛肉芽創面的皮片移植患者、年老體弱需行較大手術者，以及長期住院曾施行多次手術者，均應查肝、腎功能及其乙型病毒性肝炎相關抗原抗體及丙型病毒性肝炎抗體的檢驗。
其他檢查
必要時作心電圖、肌電圖、X線、B型超聲、染色體等檢查。
記錄
1．病歷記錄、病程記錄及手術記錄同普通外科常規，但手術記錄中除包括簡史與本次手術目的并附簡圖說明外，尚須注明各項測量的數字，例如病變的大小與深度，病變切除或瘢痕松解后的創面大小及肢體活動程度，切取皮片的部位、面積與厚度，任意皮瓣之瓣長、蒂寬、方向、轉移的角度及血運情況。
2．手術前、分期手術過程中及手術后應繪簡圖和照像，照像的體位必須能完全表達畸形的主要部位與功能活動時的障礙。每次照像的體位應相同，以便治療前后對比。
3．病程記錄應包括肢體固定的方法與時間，供皮區愈合天數及有無感染，植皮存活率，開始功能鍛煉時間，理療及體療情況，出院時功能恢復程度及瘢痕改變。
備注
病史
同普通外科常規，但應注意詢問下列各項。
1．新鮮創傷 詢問受傷原因、時間，急救處理及治療經過等。
2．后天性畸形 ①燒傷后畸形：詢問燒傷原因、日期，燒傷深度、面積、部位、早期治療，燒傷植皮時間，創面與供皮區愈合情況，出院時功能恢復程度；②創傷后畸形：詢問原因、早期處理經過、有無感染、創口愈合時間及愈合情況；③感染后畸形：詢問感染原因、時間、治療經過及愈合情況；④詢問腫瘤發病年齡，何種職業，發病時間與經過；⑤美容外科：詢問美容的原因、目的要求以及心理狀況。
3．先天性畸形 詢問家族中有無類似畸形，母親在懷孕期及分娩時有無異常情況，如風疹等病毒性感染。
4．局部病變 詢問對功能、外貌、勞動與生活的影響。
5．以往若施行過手術 應詢問手術前病變，手術次數、時間、經過、麻醉，手術后創面愈合及效果（包括有無并發癥）。
6．患者的期望 詢問患者對功能與外貌要求恢復到何種程度。
