2009年臨床執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師：髖關(guān)節(jié)脫位
來源：網(wǎng)絡(luò)發(fā)布時(shí)間：2009-09-24
髖關(guān)節(jié)脫位(dislocation of the hip)青壯年男子多見，占大關(guān)節(jié)脫位第三位。脫位形式在髖坐線上方為后脫位，在下方為前脫位，股骨頭突破臼底入骨盆者為中心性脫位，以后脫位最多見。該疾病的病因：
該疾病是由于外力作用而造成脫位，脫位分為前、后脫位和中心脫位三種類型，以后脫位最常見。①后脫位：后脫位是由于髖關(guān)節(jié)在屈曲、內(nèi)收，受到來自股骨長(zhǎng)軸方向的暴力，可使韌帶撕裂，股骨頭向后突破關(guān)節(jié)囊而造成后脫位。②中心脫位：若髖關(guān)節(jié)在屈曲和輕度內(nèi)收位，同樣外力可使髖臼頂部后緣骨折，股骨頭向后脫位。如髖關(guān)節(jié)在中位或輕度外展位，暴力可引起髖臼骨折，股骨頭沿骨折處向盆腔方向移位，叫作中心脫位，很少見。③前脫位：如髖關(guān)節(jié)處于外展位，股骨大粗隆與髖臼上緣相頂撞，以此為支點(diǎn)繼續(xù)外展，暴力沿股骨頭長(zhǎng)軸沖擊，可發(fā)生前脫位，股骨頭可停留在閉孔或恥骨嵴處。如在下蹲位，兩腿外展，窯洞倒塌時(shí)，也可發(fā)生前脫位。
臨床表現(xiàn)
1.癥狀
⑴外傷后患髖腫痛，活動(dòng)受限。
⑵后脫位患髖屈曲，內(nèi)收、內(nèi)旋、短縮畸形。
⑶前脫位，患髖伸直外展外旋畸 形。
⑷中心脫位，患肢短縮畸形，髖活動(dòng)受限。
2.診斷
⑴有明顯外傷史。
⑵患髖腫、痛，活動(dòng)受限。
⑶患髖屈曲內(nèi)收、內(nèi)旋畸形，或外展外旋畸形。
⑷X線拍片：可見脫位，或合并髖臼骨折。
3.并發(fā)癥：髖關(guān)節(jié)脫位，尤其是先天性髖關(guān)節(jié)脫位治療后出現(xiàn)的併發(fā)癥大多與手法粗暴、牽引不夠，手術(shù)指征未掌握，未弄清阻礙復(fù)位因素和固定不當(dāng)?shù)仍蛩拢鄶?shù)可以避免。常見并發(fā)癥有：
⑴再脫位：常因阻礙復(fù)位因素未消除。X線出現(xiàn)假象，換石膏時(shí)不小心，前傾角過大或髖臼發(fā)育不良，因而即使復(fù)位后，還是較易再脫位。
⑵股骨頭缺血性壞死：這類併發(fā)癥主要是由于手法粗暴或手術(shù)創(chuàng)傷過大，損傷了股骨頭的血供；固定時(shí)強(qiáng)力極度外展；復(fù)位前牽引不夠或內(nèi)收肌、髂腰肌未松解，復(fù)位后股骨頭受壓過度及還有一些原因不明。
⑶髖關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)病：是晚期的併發(fā)癥，一般在年齡較大患兒手術(shù)后，待到成年后往往較難避免有些類併發(fā)癥出現(xiàn)。
⑷股骨頭骨骺分離，股骨上段骨折，坐骨神經(jīng)損傷等，這些均為牽引不足，復(fù)位時(shí)使用暴力或麻醉太淺等原因引起，一般均可避免。
醫(yī)技檢查
1.X線檢查：X線平片是診斷髖部脫位、骨折的最基本方法，大部分的髖關(guān)節(jié)脫位X線片都能正確顯示。但是，髖關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)復(fù)雜，前后結(jié)構(gòu)重疊，雖然大多數(shù)髖部骨折X線片均能確定骨折的有無，但難以顯示骨折的確切程度、確切部位、移位的確切方向以及與關(guān)節(jié)囊的關(guān)系。且股骨頭向后半脫位、髖臼后緣骨折、關(guān)節(jié)內(nèi)小的骨折碎片、臼頂骨折、髖臼或股骨頭小的撕脫骨折等X線平片均易漏診。
2.常規(guī)CT：常規(guī)CT對(duì)大多數(shù)的髖關(guān)節(jié)脫位均能做出正確的診斷，較X線片其優(yōu)勢(shì)在于能清楚的顯示脫位的方向與程度，更重要的是它能清晰準(zhǔn)確地顯示髖關(guān)節(jié)內(nèi)是否有碎骨片的存在，這一點(diǎn)直接決定著患者的治療方案與預(yù)后。如果嵌入的關(guān)節(jié)內(nèi)碎骨片不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)與清除，隨著時(shí)間的延長(zhǎng)，患者股骨頭缺血壞死率、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生率明顯上升。
3.3D-CT：CT的三維重建最大的優(yōu)點(diǎn)在于立體地顯示了關(guān)節(jié)的表面，圖像逼真，并且可以任意角度旋轉(zhuǎn)圖像而獲得最佳暴露部位。但3D-CT本病也有不足之處：
⑴在髖關(guān)節(jié)的三維重建過程中，3D-CT可出現(xiàn)“假骨折”征。
⑵三維重建空間分辨率差，重建過程中容易丟失圖像的細(xì)節(jié)。移位不明顯的線樣骨折(＜2mm)不易顯示。
⑶對(duì)關(guān)節(jié)內(nèi)碎骨片亦可出現(xiàn)漏診。
診斷依據(jù)
1.有外傷史。
2.髖部疼痛及壓痛，功能障礙。后脫位者患肢短縮內(nèi)收、屈曲、內(nèi)旋畸形，股骨大粗隆上移，髂骨后可摸到隆起的股骨頭；前脫位者下肢變長(zhǎng)，外展、外旋畸形，腹股溝處可摸到股骨頭；中心脫位者體征不顯，或有傷肢短縮，活動(dòng)障礙。應(yīng)注意合并盆腔內(nèi)臟損傷。
3.注意有無神經(jīng)損傷。
4.X線攝片可明確脫位位置、類型及有無髖臼骨折。
容易誤診的疾病
因髖關(guān)節(jié)的解剖結(jié)構(gòu)穩(wěn)定，脫位常需強(qiáng)大外力，因此脫位時(shí)多合并其他部位多發(fā)損傷，也因此易被漏診、誤診。尤其多發(fā)生在一些復(fù)雜傷中，如合并四肢多發(fā)骨折，顱腦損傷，或同側(cè)股骨干骨折者，而單純髖關(guān)節(jié)脫位漏診、誤診者雖少有報(bào)告。臨床上常應(yīng)與股骨頸骨折相鑒別。
治療原則
1.新鮮脫位的治療
⑴后脫位的復(fù)位方法：①問號(hào)法（Bigelow’s法）：在腰麻下，病員仰臥，助手固定骨盆，髖、膝屈曲至90°，術(shù)者一手握住患肢踝部，另一前臂放在腘窩處向上牽引，開始先使髖關(guān)節(jié)屈曲、內(nèi)收、內(nèi)旋（使股骨頭離開髂骨），然后一面持續(xù)牽引，一面將關(guān)節(jié)外旋、外展、伸直、使股骨頭滑入髖臼而復(fù)位（助手可協(xié)助將股骨頭推入髖臼）。因?yàn)閺?fù)位時(shí)股部的連續(xù)動(dòng)作呈“？”形，似一問號(hào)，故稱“問號(hào)法”復(fù)位，左側(cè)后脫復(fù)位時(shí)，股部的連續(xù)動(dòng)作如一個(gè)正“問號(hào)”，反之，右側(cè)后脫位為一反“問號(hào)”。②提拉法（Allis法）：患者仰臥，助手的動(dòng)作和術(shù)者的位置同上法，復(fù)位時(shí)術(shù)者先將患側(cè)髖和膝關(guān)節(jié)屈至90°，使髂股韌帶和膝屈肌松弛，然后一手握住小腿向下壓，另一前臂套住膝后部向上牽拉，使股骨頭向前移位接近關(guān)節(jié)囊后壁破口，同時(shí)向內(nèi)外旋轉(zhuǎn)股骨干，使股骨頭滑入髖臼，助手可同時(shí)將股骨頭向髖臼推擠復(fù)位。復(fù)位時(shí)常可聽到或感到一明顯響聲。此法比較安全。③復(fù)位后的處理：固定：復(fù)位后可用單側(cè)髖人字石膏固定4～5周（或平臥用砂袋固定患肢使呈輕度外展內(nèi)旋位），以后可架拐早期活動(dòng)，但患側(cè)不能負(fù)重，待6～8周后，進(jìn)行X線檢查，顯示無股骨頭壞死時(shí)再負(fù)重走路。④手術(shù)復(fù)位的適應(yīng)癥：手法不能復(fù)位，應(yīng)考慮及時(shí)手術(shù)復(fù)位。髖臼上緣大塊骨折，須手術(shù)復(fù)位并作內(nèi)固定。
⑵前脫位治療原則同前，僅手法方向相反，復(fù)位后處理亦同。
⑶中心脫位宜用骨牽引復(fù)位，牽引4～6周。如晚期發(fā)生嚴(yán)重的創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，可考慮人工關(guān)節(jié)置換術(shù)或關(guān)節(jié)融合術(shù)。
2.髖關(guān)節(jié)陳舊性脫位，因髖臼內(nèi)充滿纖維瘢痕，周圍軟組織攣縮，手法復(fù)位不易成功。可根據(jù)脫位時(shí)間、局部病變和傷員情況，決定處理方法。脫位未超過三個(gè)月者，或試行手法復(fù)位。先行骨牽引1～2周，將股骨頭拉下至髖臼緣，再在麻醉下試行輕緩手法活動(dòng)髖關(guān)節(jié)，以松解粘連，獲得充分松動(dòng)后再按新鮮脫位的手法進(jìn)行整復(fù)。但切忌粗暴，以免發(fā)生骨折。手法復(fù)位不成功或脫位已超過三個(gè)月者應(yīng)手術(shù)復(fù)位。對(duì)關(guān)節(jié)面破壞嚴(yán)重者，可根據(jù)患者職業(yè)決定做髖關(guān)節(jié)融合術(shù)或人工關(guān)節(jié)置換術(shù)。
3.近愈標(biāo)準(zhǔn)：復(fù)位、固定良好。
4.治愈標(biāo)準(zhǔn)：癥狀消失，功能完全或基本恢復(fù)。
預(yù)防
該疾病是由于外傷性因素引起，注意生產(chǎn)生活安全，避免受傷是預(yù)防本病的關(guān)鍵。另上需注意，髖關(guān)節(jié)脫位，應(yīng)及時(shí)診治。因?yàn)橛猩贁?shù)脫位會(huì)合并髖臼骨折，必須有Ｘ線攝片確診。早期重定容易，效果也較好。陳舊者，多數(shù)要手術(shù)重定，效果相對(duì)不好。此外，治療不當(dāng)會(huì)引起股骨頭缺血性壞死，嚴(yán)重地影響關(guān)節(jié)功能。
