2016年臨床助理醫師綜合筆試復習資料17
來源：考試吧發布時間：2015-11-09
虛實證的關系
疾病是一個復雜的發展過程，由于體質、治療、護理等諸因素的影響，虛證與實證常發生虛實錯雜、虛實轉化、虛實真假等證候表現。若不加以細察，容易誤診。分述如下：
(一)虛實錯雜凡虛證中夾有實證，實證中夾有虛證，以及虛實齊見的，都是虛實錯雜證。例如表虛里實，表實里虛，上虛下實，上實下虛等。虛實錯雜的證候，由于虛和實 錯雜互見，所以在治療上便有攻補兼施法。但在攻補兼施中還要分別虛實的孰多孰少，因而用藥就有輕重主次之分。虛實錯雜中根據虛實的多少有實證夾虛，虛證夾 實，虛實并重三種情況。
1.實證夾虛：此證常常發生于實證過程中正氣受損的患者，亦可見于原來體虛而新感外邪的病人。它的特點是以實邪為主，正虛為次。例如《傷寒論》的白 虎加人參湯證，本來是陽明經熱盛，證見壯熱、口渴、汗出、脈洪大。由于熱熾傷及氣陰，又出現口燥渴，心煩，背微惡寒等氣陰兩傷的癥狀，這就是邪實夾虛。治 療以白虎攻邪為主，再加人參兼扶正氣。
2.虛證夾實;此證往往見于實證深重，拖延日久，正氣大傷、余邪未盡的病人;亦可見于素體大虛，復感邪氣的患者。其特點是以正虛為主，實邪為次。例 如春溫病的腎陰虧損證，出現在溫病的晚期，是邪熱動爍肝腎之陰而呈現邪少虛多的證候。癥見低熱不退�？诟�，舌質干絳，此時治法以滋陰養液，扶正為主，兼清 余熱。
3.虛實并重;此證見于以下二種情況：一是原為嚴重的實證，遷延時日，正氣大傷，而實現邪未減者;二是原來正氣甚弱，又感受較重邪氣的病人。他們的 特點是正虛與邪實均十分明顯，病情比較沉重。例如小兒疳積，大便泄瀉，貪食不厭，苔厚濁，脈細稍弦。病起于飲食積滯，損傷脾胃，虛實并見，治應消食化積與 健脾同用。
(二)虛實轉化疾病的發展過程往往是邪正斗爭的過程，邪正斗爭在證候上的反映，主要表現為虛實的變化。在疾病過程中，有些本來是實證，由于病邪久留，損傷正氣，而 轉為虛證;有些由于正虛，臟腑功能失常，而致痰、食、血、水等凝結阻滯為患，成為因虛致實證。例如高熱、口渴汗出、脈洪大之實熱證，因治療不當，日久不 愈，可導致津氣耗傷，而見肌肉消瘦，面色枯白，不欲飲食，虛贏少氣，舌苔光剝，脈細無力等，證已由實轉虛，又如病本心脾氣虛，常見心悸，短氣，久治未愈， 突然心痛不止，這是氣虛血滯引致心脈瘀阻之證，虛證已轉變為實證，治當活血去瘀止痛。
(三)虛實真假虛證和實證，有真假疑似之分，辨證時要從錯雜的證候中，辨別真假，以去偽存真，才不致犯“虛虛實實”之戒。辯虛實之真假與虛實之錯雜證絕不相同，應注意審察鑒別。
1.真實假虛：指疾病本身屬實證，但又出現一些似乎是虛的現象。如熱結腸胃，痰食壅滯，大積大聚之實證，卻見神情沉靜，身寒肢冷，脈沉伏或遲澀等癥 脈。若仔細辨別則可以發現，神情雖沉靜，但語出則聲高氣粗;脈雖沉伏或遲澀，但按之有力;雖然形寒肢冷，但胸腹久按灼手。導致這類似虛之癥脈其原因并不是 病體虛弱，而是實邪阻滯經絡，氣血不能外達之故，因此稱這類癥脈為假象、古稱之為“大實有贏狀”。此時治療仍然應專力攻邪。
2.真虛假實：指疾病本質屬虛證，但又出現一些似乎是實的現象。如素體脾虛、運化無力，因而出現腹部脹滿而痛，脈弦等癥脈。若仔細辨別可以發現，腹 部脹滿，即有時減輕，不似實證的常滿不減;雖有腹痛，但喜按;脈雖弦，但重按則無力。導致這類似實之癥脈的原因并不是實邪，而是身體虛弱的結果，故亦穩定 之為假象。古人所謂“至虛有盛候”，就是指此而言。治療應用補法。
虛實真假的鑒別，可概括為以下四點，作為辨別虛實真假的要點，指導臨床辨證。
(l)脈象的有力無力，有神無神，浮候如何，沉候如何。
(2)舌質的胖嫩與蒼老。
(3)言語發聲的亢亮與低怯。
(4)病人體質的強弱，發病的原因，病的新久，以及治療經過如何。
