臨床助理醫師考試兒科學聽課筆記:第4節
來源：中華考試網發布時間：2014-04-24
第4節：營養和營養障礙疾病
一、小兒營養基礎
一、能量
能量主要來源于糖類、脂類和蛋白質三大產能營養素，每克供能量分別為4kcal，9kcal，4kcal。 1kcal=4.184KJ
1歲以內嬰兒總能量約需1l0kcal/(kg·d)每長3歲所需的能量減少10kcal。
1.基礎代謝所需 1歲以內嬰兒基礎代謝所需能量占總能量的50%，為55kcal/(kg.d)
2.食物熱力作用 在消化和吸收食物時所需要的能量，其中消化和吸收蛋白質所需要的能量最多。
3.活動所需
4.排泄丟失
5.生長發育所需 這是小兒所獨有的，成人沒有。每增加1g體重需能量5kcal。
二、營養物質和水的需要
1.大三營養物質蛋白質、脂類和糖類之間的比例為15%、35%、50%(3個5)
2.水：年齡越小，需水量越大，混合膳食約100kcal產生水12ml，嬰兒期平均需要量為150ml/(kg.d)，以后按每3歲減少25ml/(kg.d)推算，12歲后及成人約為50ml/(kg.d)
3.維生素與礦物質 這兩個不能提供能量。維生素分為脂溶性和水溶性的，記住水溶性的為維生素B和C，其它都是脂溶性的，如維生素A、D、E、K。
二、嬰兒喂養
一、母乳喂養
母乳是嬰兒(尤其是6個月以下的嬰兒)最適宜的食物
優點：
1.營養豐富，易吸收。
(1)蛋白質總量雖較少，但其中白蛋白多而酪蛋白少，故在胃內形成凝塊小，易被消化吸收
(2)含不飽和脂肪酸的脂肪較多 牛乳里飽和脂肪酸多
(3)乳糖量多，可促進腸道乳酸桿菌生長 牛乳里甲型乳糖多，引生成大腸桿菌
(4)礦物質含量雖與牛乳相同，但其吸收率卻高于牛乳5倍，但是人乳里維生素K和D較少，所以小兒出生后都打一針VK來預防。
2.初乳：一般指產后4天內的乳汁，對新生兒生長發育和抗感染十分重要
3.斷奶 一般于1歲左右可完全斷奶，最長不超過2歲。
二、人工喂養
1.牛奶制品
(1)全脂奶粉 按重量1：8或按重量1：4加開水調成，其成分和鮮奶差不多。
(2)其它的還有蒸發乳、酸奶、嬰兒配方奶粉
(3)甜煉乳、麥乳精 由于含糖量太高不宜作為嬰兒主食
2.奶量計算法
嬰兒每日需能量110kcal/kg
Ø 全牛奶攝入量估計
每日嬰兒所需的牛奶總量=體重×110
如5kg的嬰兒每日所需的牛奶總量為5×110=550ml
嬰兒每日需水分l50ml/kg。
Ø 額外的補充水分量：
如5kg的嬰兒每日所需水的總量為 5×150=750ml
先前喝了550ml的牛奶，也算水分，但還差200ml，所以需要額外的補充200ml的水分。
所以額外的補充水分的公式就為：體重×150 - 體重×110
Ø 嬰兒配方奶粉的攝入量估計：
1g的配方奶粉供能約為5kcal
1ml的配方奶供能約為1kcal
如5kg的嬰兒所需的配方奶就是嬰兒所需能量數 都是550
三、過度期食物添加
總結成一句話：支離破碎(汁泥破碎)
三、維生素D缺乏性佝僂病
維生素D缺乏性佝僂病-----體內維生素D缺乏-------鈣磷代謝紊亂。
(一)病因
1.維生素D攝入不足：母乳中含有的維生素D較少
2.日光照射不足(題干里出如現在冬季，就說明這個問題)
3.維生素D的需要量增加
4.食物中鈣、磷含量過低或比例不當
5.疾病和藥物的影響
(二)臨床表現
臨床上分：初期、激期、恢復期和后遺癥期，初期和激期-----活動期。
1.初期(早期)：主要表現---神經興奮性增高：易激惹、煩躁、睡眠不安、夜驚、多汗(與季節無關)出現枕禿(煩躁及頭部多汗致嬰兒常搖頭擦枕)
2.活動期(激期)：骨骼改變。
1歲以前出現：(1)顱骨軟化：最典型，出現最早，3-6個月嬰兒----激期
(2)方顱 ：骨樣組織增生所致，7-8個月以上
(3)手、足鐲：方顱之后，6個月以上的小兒
1歲以后出現：(4)前囟增大及閉合延遲 正常前囟閉合1-1.5歲
(5)出牙延遲
(6)胸廓畸形：l歲左右小兒，表現：肋骨串珠、肋膈溝(赫氏溝)、雞胸或漏斗胸。
(7)下肢畸形：l歲左右站立行走后小兒，如“o”形腿或“X”形腿
(8)血生化和X線表現 ：血清鈣↓，血磷↓，鈣磷乘積常低于30，堿性磷酸酶↑。X線表現：干骺端臨時鈣化帶模糊或消失，呈毛刷樣，并有杯口狀改變。---激期
3.恢復期
4.后遺癥期
(三)診斷和鑒別診斷
血清25-(0H)D3(正常l0～80ug/L)和1,25-(OH)2D3(正常0.03～0.06ug/L)水平在佝僂病初期就已明顯降低，----可靠的早期診斷指標。
(四)治療和預防
1.預防： (1)胎兒期：多曬太陽、多吃富含維生素D及鈣、磷的食物
(2)新生兒期：足月兒生2周后--維生素D 400IU/日(預防)，一直到2歲;
早產兒、低出生體重兒、雙胎兒生后2周---補充維生素D 800IU/日(治療)，3個月后改預防量。
2.治療：維生素D制劑口服法：每日給維生素D 0.2～0.4萬IU，連服2～4周后改為預防量。有并發癥---肌注，維生素D3 20~30萬IU，一般1次即可。
四、維生素D缺乏性手足搐搦癥
本病是因VitD缺乏致血鈣離子降低所致，表現：全身驚厥、手足肌肉抽搐或喉痙攣(三大臨床表現)等。
(一)病因和發病機制
本病是因維生素D缺乏致血清鈣離子濃度降低，神經肌肉興奮性增高引起的。引起血清鈣離子濃度降低的原因如下：
1.甲狀旁腺反應遲鈍：主要因素。甲狀旁腺的作用-----調節鈣磷代謝(升鈣降磷)。
2.PH值：PH值高----鈣離子降低。酸中毒時，血鈣雖低，但離子鈣不低，但酸中毒補糾正后，離子鈣就會降低，引起抽搐。
(二)臨床表現
1、典型發作：血清鈣低于1.75mmol/l時出現驚厥、喉痙攣和手足搐搦
1).驚厥：兒科----驚厥：①高熱驚厥，②手足搐搦癥：無熱驚厥
2).手足搐搦：多見于6個月以上的嬰幼兒
3).喉痙攣：嚴重時可發生窒息，甚至死亡。
2、隱匿型：血清鈣多在1.75mmol/l-1.88mmol/l
1).面神經征(Chvostek sigh)
2).腓反射
3).陶瑟征(Trousseau征)
記憶：陶腓面
(三)診斷和鑒別診斷
臨床出現反復發作的無熱驚厥、手足搐搦或喉痙攣，無其他神經系統體征;血清鈣低于1.75～1.88mmol/L(7～7.5mg/dl)，或離子鈣低于1.0mmol/L(4mg/d1)
(四)治療
應立即控制驚厥解除喉痙攣，補充鈣劑，驚厥反復發作的每日可重復使用鈣劑2-3次，直至驚厥停止。
五、蛋白質-熱能營養不良
臨床上分：以能量供應不足為主的消瘦型，以蛋白質供應不足為主的水腫型，介于兩者之間的消瘦-水腫型。
(一)病因：1.喂養或飲食不當
2.疾病誘發：最常見的是消化系統疾病或畸形
(二)臨床表現
1.臨床表現：體重不增----最先出現，典型，繼之體重下降，皮下脂肪逐漸減少或消失。
皮下脂肪減少---首先為腹部，其次為軀干、臀部、四肢，最后-----面頰部。
腹部皮下脂肪層厚度-----判斷營養不良程度的重要指標之一。
2.分度：
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I度（輕）
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II度（中）
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Ⅲ度（重）
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體重低于正常均值：，
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15%-20%
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25%-40%，
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40%以上
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腹部皮褶厚度：
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0.8-0.4cm
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0.4cm以下
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消失
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膚張力：
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基本正常
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減低、肌肉松弛
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低下，肌肉萎縮
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精神狀態：
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稍不活潑
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萎靡或煩躁不安
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呆滯，反應低下抑制與煩躁交替
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(三)并發癥
1.營養性貧血：最多見為營養性缺鐵性貧血。
2.各種維生素缺乏：常見者為維生素A缺乏——畢脫斑
3.感染：因為非特異性及特異性免疫功能均低下
4.自發性低血糖：常發生于清晨，清晨----突然出然面色蒼白，昏迷---呼吸麻痹死亡
(四)治療
調整飲食及補充營養物質
1.輕度營養不良：熱量從80-100kcal/(kg·d)開始
2.中度營養不良：熱量從60-80kcal/(kg·d)開始
3.重度營養不良：熱量從40-60kcal/(kg·d)開始
注意：越嚴重補得越少，越慢。
促進消化：各種消化酶以助消化，維生素和微量元素，可肌注苯丙酸諾龍
