2012臨床助理醫師知識點蒼白乏力1
來源：中大網校發布時間：2012-02-07
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蒼白、乏力主要見于貧血。貧血（anemia）指外周血單位體積中血紅蛋白濃度、紅細胞計數和（或）紅細胞比容低于參考值的低限。如成年男性血紅蛋白低于120g/L、成年女性低于ll0g/L，或血細胞比容分別低于0.40、0.35，即可診斷貧血。貧血不是一個獨立疾病，而是很多疾病引起的一個共同的癥狀或體征。
一、臨床思維的必要前提
（一）病史詢問要點
1.飲食習慣和嗜好 長期以素食為主易造成維生素B缺乏，不愛吃新鮮綠色蔬菜或過度烹調易造成葉酸缺乏者，引起巨幼細胞性貧血；咖啡、植物纖維素抑制鐵吸收，茶葉內含有鞣酸，與鐵形成難溶性復合物而隨糞便排出體外，因此，長期飲咖啡、濃茶易引起缺鐵性貧血；在進食蠶豆后發生貧血，提示為葡萄糖6磷酸脫氫酶（G6PD）缺乏，引起溶血性貧血；長期使用含鉛的錫壺飲酒或泡茶，易引起慢性鉛中毒性貧血。
2.職業史 長期接觸X線、γ線的醫技工作者或科學研究人員，易引起再生障礙性貧血；長期接觸苯者有引起白血病的可能；從事印刷、排字、蓄電池生產、油漆的工人發生貧血，應考慮和慢性鉛中毒有關。
3.服藥史 服用對氨基水楊酸、異煙肼、利福平、磺胺、氯丙嗪、甲基多巴、奎尼丁、氯霉素、保泰松、甲苯磺丁脲等可引起再生障礙性貧血或藥物性溶血性貧血；服用伯氨喹后發生的貧血，要考慮為C6PD缺乏所致溶血性貧血。
4.感染史 病毒性肝炎后發生貧血，多為再生障礙性貧血。此外，風疹、EB病毒及流感病毒感染后亦可引起再生障礙性貧血。支原體肺炎、傳染性單核細胞增多癥、瘧疾、產氣莢膜桿菌或溶血性鏈球菌敗血癥后出現的貧血，常為溶血性貧血。
5.家族史 患者幼年出現貧血，父母或兄弟姐妹中有同樣病史者，常見于遺傳性球形細增多癥、G6PD缺乏癥及海洋性貧血，此類貧血均為常染色體顯性或不全顯性遺傳。
6.既往疾病史 既往有消化性潰瘍、鉤蟲病、痔瘡、子宮肌瘤、月經過多史，有助于缺鐵性貧血的診斷；慢性淋巴細胞性白血病、淋巴瘤、多發性骨髓瘤患者的貧血，主要考慮為骨髓病性貧血和自身免疫性溶血性貧血；系統性紅斑狼瘡、類風濕關節炎、潰瘍性結腸炎患者的貧血，常為自身免疫性溶血性貧血；有慢性腎炎者，則為腎性貧血。
7.手術史 有胃大部切除、胃-空腸吻合或上段空腸切除史者，因影響鐵的吸收常引起缺鐵性貧血；胃體部或回盲部切除者影響維生素B12吸收，可引起巨幼細胞性貧血。
8.急性失血史 包括急性外出血與內出血。前者包括急性創傷性出血、潰瘍病、胃底和食管靜脈曲張破裂、賁門黏膜撕裂等引起的嘔血及急性出血壞死性腸炎的大量便血等，不難診斷；急性內出血，如輸卵管妊娠破裂出血、閉合性胸腹腔創傷出血等，尤其在出血早期（3～4h內），紅細胞計數與血紅蛋白測定均無明顯變化，使早期診斷較為困難，此時，必須詳細詢問病史，進行全面體格檢查及必要的輔助檢查（如胸腔穿刺、腹腔穿刺、陰道后穹隆穿刺等），方能做出急性失血性貧血的診斷。
