急性彌漫性腹膜炎治療
來(lái)源：中大網(wǎng)校發(fā)布時(shí)間：2012-10-15
治療原則上是極積消除引起腹膜炎之病因，并徹底清洗吸盡腹腔內(nèi)存在之膿液和滲出液，或促使?jié)B出液盡快吸收、局限�；蛲ㄟ^(guò)引流而消失，為了達(dá)到上述目的，要根據(jù)不同的病因，不同的病變階段，不同的病人體質(zhì)，采取不同的治療措施�？偟膩�(lái)說(shuō)，急性腹膜炎的治療可分為非手術(shù)治療和手術(shù)治療兩種。
（一）治療方法上的選擇：
非手術(shù)治療應(yīng)在嚴(yán)密觀察及做好手術(shù)準(zhǔn)備的情況下進(jìn)行，其指征是：
①原發(fā)性腹膜炎或盆腔器官感染引起腹膜炎；前者的原發(fā)病灶不在腹腔內(nèi)，后者對(duì)抗菌素有效一般不需手術(shù)，但在非手術(shù)治療的同時(shí)，應(yīng)積極治療其原發(fā)病灶。
�、诩毙愿鼓ぱ椎某跗谏形幢榧叭梗蛞驒C(jī)體抗病力強(qiáng)，炎癥已有局限化的趨勢(shì)，臨床癥狀也有好轉(zhuǎn)，可暫時(shí)不急于手術(shù)。
�、奂毙愿鼓ぱ撞∫虿幻鞑∏橐膊恢�，全身情況也較好，腹腔積液不多，腹脹不明顯，可以進(jìn)行短期的非手術(shù)治療進(jìn)行觀察（一般4～6小時(shí)）。觀察其癥狀，體征和化驗(yàn)，以及特殊檢查結(jié)果等，然后根據(jù)檢查結(jié)果和發(fā)展情況以決定是否須要手術(shù)。
手術(shù)治療通常適用于病情嚴(yán)重，非手術(shù)療法無(wú)效者，其指征是：
�、俑骨粌�(nèi)原發(fā)病灶嚴(yán)重者，如腹內(nèi)臟器損傷破裂、絞窄性腸梗阻、炎癥引起腸壞死、腸穿孔、膽囊壞疽穿孔、術(shù)后之胃腸吻合口瘺所致之腹膜炎。
�、趶浡愿鼓ぱ纵^重而無(wú)局限趨勢(shì)者。
③病人一般情況差，腹腔積液多，腸麻痹重，或中毒癥狀明顯，尤其是有休克者……
�、芙�(jīng)保守治療（一般不超過(guò)12小時(shí)），如腹膜炎癥與體征均不見(jiàn)緩解，或反而加重者。
�、菰l(fā)病必須手術(shù)解決的，如闌尾炎穿孔、胃、12指腸穿孔等。
（二）非手術(shù)治療方法
①體位：在無(wú)休克時(shí)，病人應(yīng)取半臥位，有利于腹內(nèi)之滲出液積聚在盆腔，因?yàn)榕枨荒撃[中毒癥狀較輕，也便于引流處理。半臥位時(shí)要經(jīng)�；顒�(dòng)兩下肢，改換受壓部位，以防發(fā)生靜脈血栓形成和褥瘡。
�、诮常簩�(duì)胃腸道穿孔病人必須絕對(duì)禁食，以減少胃腸道內(nèi)容物繼續(xù)漏出。對(duì)其他病因引起之腹膜炎已經(jīng)出現(xiàn)腸麻痹者，進(jìn)食能加重腸內(nèi)積液積氣使腹脹加重。必須待腸蠕動(dòng)恢復(fù)正常后，才可開(kāi)始進(jìn)飲食。
�、畚改c減壓：可以減輕胃腸道膨脹，改善胃腸壁血運(yùn)，減少胃腸內(nèi)容物通過(guò)破口漏入腹腔，是腹膜炎病人不可少的治療，但長(zhǎng)期胃腸減壓妨礙呼吸和咳嗽，增加體液丟失可造成低氯低鉀性鹼中毒，故一但腸蠕動(dòng)恢復(fù)正常應(yīng)及早拔去胃管。
④靜脈輸入晶膠體液：腹膜炎禁食患者必須通過(guò)輸液以糾正水電解復(fù)和酸鹼失調(diào)。對(duì)嚴(yán)重衰竭病人應(yīng)多輸點(diǎn)血和血漿，白蛋白以補(bǔ)充因腹腔滲出而丟失后蛋白防止低蛋白血癥和貧血。對(duì)輕癥病人可輸給葡萄糖液或平衡鹽，對(duì)有休克之病人在輸入晶膠體液之同時(shí)要有必要的監(jiān)護(hù)、包括血壓、脈率、心電、血?dú)狻⒅行撵o脈壓，尿比重和酸堿度，紅細(xì)胞壓積、電解質(zhì)定量觀察、腎功能等，用以即時(shí)修正液體的內(nèi)容和速度，和增加必要的輔助藥物。也可給一定量的激素治療。在基本擴(kuò)容后可酌情使用血管活性藥，其中以多巴胺較為安全，確診后可邊抗休克邊進(jìn)行手術(shù)。
�、菅a(bǔ)充熱量與營(yíng)養(yǎng)：急性腹膜炎須要大量的熱量與營(yíng)養(yǎng)以補(bǔ)其需要，其代謝率為正常的140%，每日須要熱量達(dá)3000～4000千卡。當(dāng)不能補(bǔ)足所需熱量時(shí)，機(jī)體內(nèi)大量蛋白質(zhì)被消耗，則病人承受嚴(yán)重?fù)p害，目前除輸葡萄糖供給部分熱量外，尚須輸給復(fù)方氨基酸液以減輕體內(nèi)蛋白的消耗，對(duì)長(zhǎng)期不能進(jìn)食的病人應(yīng)考慮深靜脈高營(yíng)養(yǎng)治療。
⑥抗菌素的應(yīng)用：由于急性腹膜炎病情危重且多為大腸桿菌和糞鏈菌所致的混合感染，早期即應(yīng)選用大量廣譜抗力素，之后再根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果加以調(diào)整，給藥途徑以靜脈滴注較好，除大腸桿菌、糞鍵球菌外，要注意有耐藥的金黃色葡萄球菌和無(wú)芽胞之厭氧菌（如糞桿菌）的存在，特別是那些頑固的病例，適當(dāng)?shù)倪x擇敏感的抗菌素如：氯霉素、氯林可霉素、甲硝唑、慶大霉素、氨基芐青霉素等。對(duì)革蘭氏陰性桿菌敗血癥者可選用第三代頭孢菌素如菌必治等。
�、哝�(zhèn)痛：為減輕病人痛苦適當(dāng)?shù)貞?yīng)用鎮(zhèn)靜止痛劑是必要的。對(duì)于診斷已經(jīng)明確，治療方法已經(jīng)決定的病人，用杜冷丁或嗎啡來(lái)制止劇痛也是允許的，且在增強(qiáng)腸壁肌肉之張力和防止腸麻痹有一定作用。但如果診斷尚未診定，病人還須要觀察時(shí)，不宜用止痛劑以免掩蓋病情。
�。ㄈ┦中g(shù)治療
�、俨≡钐幚恚呵宄鼓ぱ字∫蚴鞘中g(shù)治療之主要目的。感染源消除的越早，則預(yù)后愈好，原則上手術(shù)切口應(yīng)該愈靠近病灶的部位愈好，以直切口為宜便于上下延長(zhǎng)、并適合于改變手術(shù)方式。探查要輕柔細(xì)致，盡量避免不必要的解剖和分離，防止因操作不當(dāng)而引起感染擴(kuò)散，對(duì)原發(fā)病灶要根據(jù)情況做出判斷后再行處理、壞疽性闌尾炎和膽囊炎應(yīng)于切除、若局部炎癥嚴(yán)重，解剖層次不清或病情危重而不能耐受較大手術(shù)時(shí)可簡(jiǎn)化操作，只做病灶周之引流或造瘺術(shù)。待全身情況好轉(zhuǎn)、炎癥愈合后3～6個(gè)月來(lái)院做擇期膽囊切除或闌尾切除術(shù)。對(duì)于壞死之腸段必須切除。條件實(shí)在不允許時(shí)可做壞死腸段外置術(shù)。一面抗休克一面盡快切除壞死腸段以挽救病人，此為最佳手術(shù)方案。對(duì)于胃十二指腸潰瘍穿孔在病人情況允許下，如穿孔時(shí)間短處在化學(xué)性腹膜炎階段，空腹情況下穿孔、腹腔污染輕，病變確須切除時(shí)應(yīng)考慮行胃大部切除術(shù)，若病情嚴(yán)重，病人處于中毒性休克狀態(tài)，且腹腔污染重處在化膿性腹膜炎階段，則只能行胃穿孔修補(bǔ)術(shù)，待體質(zhì)恢復(fù)、3～6個(gè)月后住院擇期手術(shù)。
�、谇謇砀骨唬涸谙∫蚝�，應(yīng)盡可能的吸盡腹腔內(nèi)膿汁、清除腹腔內(nèi)之食物和殘?jiān)�、糞便、異物等，清除最好的辦法是負(fù)壓吸引，必要時(shí)可以輔以濕紗布摺式，應(yīng)避免動(dòng)作粗糙而傷及漿膜表面之內(nèi)皮細(xì)胞。若有大量膽汁，胃腸內(nèi)容物嚴(yán)重污染全腹腔時(shí)，可用大量生理鹽水進(jìn)行腹腔沖洗，一面洗、一面吸引，為防止沖洗時(shí)污染到膈下、可適當(dāng)將手術(shù)床搖為頭高之斜坡位，沖洗到水清亮為止，若病人體溫高時(shí)，亦可用4～100C之生理鹽水沖洗腹腔，兼能收到降溫效果。當(dāng)腹腔內(nèi)大量膿液已被形成的假膜和纖維蛋白分隔時(shí)，為達(dá)到引流通暢的目的、必須將假膜和纖維蛋白等分開(kāi)，去除、雖有一定的損傷但效果較好。
�、垡鳎阂鞯哪康氖鞘垢骨粌�(nèi)繼續(xù)產(chǎn)生的滲液通過(guò)引流物排出體外，以便殘存的炎癥得到控制，局限和消失。防止腹腔膿腫的發(fā)生。彌漫性腹膜炎手術(shù)后，只要清洗干凈，一般不須引流。但在下列情況下必須放置腹腔引流。
1.壞疽病灶未能切除，或有大量壞死組織未能清除時(shí)。
2.壞疽病灶雖已切除，但因縫合處組織水腫影響愈合有漏的可能時(shí)。
3.腹腔內(nèi)繼續(xù)有較多滲出液或滲血時(shí)。
4.局限性膿腫。
通常采用之引流物有煙卷引流，橡皮管引流，雙套管引流，潘氏引流管，橡皮片引流、引流物一般放置在病灶附近和盆腔底部。
